鄧喬健，菩提醫(yī)療首席保險顧問，原加州藍盾醫(yī)保公司副總裁
美國醫(yī)療服務(wù)健三角（醫(yī)生，醫(yī)院，醫(yī)保）中，醫(yī)院是重要的一環(huán)。 在去年高達3.3萬億美元的醫(yī)療支出中，38%進了醫(yī)院，31%花在了醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員身上，12%用于處方藥，其他各種醫(yī)療服務(wù)只占19%。 本文介紹一下美國醫(yī)院分類和特征。
醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的場所，擁有一個或一組建筑物，有醫(yī)護人員和醫(yī)療設(shè)備。 區(qū)別醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)的最常用標準是醫(yī)院有病床，可以提供超過24小時的住院服務(wù)。
美國有多少家醫(yī)院？ 不同機構(gòu)，不同時段的統(tǒng)計，會給出不同的數(shù)字。 美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）網(wǎng)站上的最新數(shù)字是5，534所。
將這些醫(yī)院分門別類是一項充滿挑戰(zhàn)性的工作。 這是因為缺乏嚴格和統(tǒng)一的定義和方法。 按照服務(wù)范圍，經(jīng)營屬性，所有權(quán)，所在地理位置等不同標準，醫(yī)院可以分為急癥，長期護理，城市，鄉(xiāng)村，公立，私立，營利性，非營利性，社區(qū)，非社區(qū)，集團，互聯(lián)網(wǎng)，獨立，教學，非教學等。 絕大多數(shù)醫(yī)院具有跨種類的多重性。
下圖比較完整地勾勒出各種不同類型醫(yī)院占美國全部醫(yī)院的百分比。
美國醫(yī)院的92%是急癥醫(yī)院（Acute Care Hospital）。 急癥醫(yī)院有綜合性醫(yī)院（設(shè)有內(nèi)外婦兒在內(nèi)的多科室）和�？漆t(yī)院（如精神病，腫瘤，心血管，婦產(chǎn)，兒童等）。 急癥醫(yī)院大多數(shù)患者住院時間不超過10天，一般平均住院周期在3-6天。
典型的綜合性醫(yī)院除了普通病房和重癥監(jiān)護病房之外，一般還有急診室和門診部。 急診室24小時開放，用來處理緊急醫(yī)療狀況；門診部則是提供不需住院的診斷，治療服務(wù) （包括門診手術(shù)）。 長期護理醫(yī)院（Long-term Care Facility）通常用于服務(wù)慢性病、心腦血管康復或精神疾病等，住院天數(shù)多在25天以上。
按醫(yī)院的所有權(quán)劃分，美國醫(yī)院又可以分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。
主要由稅收和公共資金支持的公立醫(yī)院占美國醫(yī)院總數(shù)的20%左右。 公立醫(yī)院有聯(lián)邦醫(yī)院，州醫(yī)院，縣醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)院等。 公立醫(yī)院服務(wù)特定人群（如現(xiàn)役軍人，退伍軍人，犯人，原住民）和社會弱勢人群（低收入，無醫(yī)保，甚至無合法身份者），為這些因為身份或者經(jīng)濟原因無法到私立醫(yī)院尋求醫(yī)療服務(wù)的人群提供醫(yī)療安全網(wǎng)（Safe Net）。
美國聯(lián)邦政府通過退伍軍人管理部，國防部和衛(wèi)生部直接擁有213所醫(yī)院，退伍軍人醫(yī)療服務(wù)是美國最大的綜合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。 全國170個VA Hospital和1063個獨立門診部承擔著900多萬符合條件的退伍軍人的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，2019年預算為765億美元。
地方政府所轄的醫(yī)院中除了州醫(yī)院（State Hospital），縣醫(yī)院 （County Hospital）之外，還有區(qū)域醫(yī)院。
"區(qū)域醫(yī)院 （District Hospital）"是公立醫(yī)院中相對特殊的一種。 在加州， "區(qū)域醫(yī)院" 專指二戰(zhàn)后不久針對許多社區(qū)醫(yī)療資源短缺而建立的一些醫(yī)院。 直到現(xiàn)在，區(qū)域醫(yī)院在加州的19個縣仍是唯一的公立醫(yī)院，也是當?shù)鼐用裎ㄒ槐容^接近的醫(yī)院。 區(qū)域醫(yī)院一個重要的角色是為服務(wù)區(qū)域內(nèi)低收入，沒保險和其他需要照顧的人群提供醫(yī)療服務(wù)。和其他公立醫(yī)院不同的是，區(qū)域醫(yī)院除了公共資金，大多也與商業(yè)醫(yī)保公司簽約獲得給付。
在市場經(jīng)濟為主動的美國，私立醫(yī)院是美國民眾接受醫(yī)院服務(wù)的主體 （占醫(yī)院總數(shù)的84%左右）。 私立醫(yī)院以獨立的個體（44%），或醫(yī)療集團（擁有1家或多家醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）的形式存在。 以稅法和獲利流向劃分，私立醫(yī)院分營利性和非營利兩種。
伴隨著營利性連鎖醫(yī)院從上世紀60年代誕生并發(fā)展，營利性私立醫(yī)院數(shù)目在美國呈增加趨勢。 營利性醫(yī)院由投資者擁有， 可以上市或者不上市，營運獲利由股東分享和支配。
非營利醫(yī)院仍然是美國醫(yī)院的大多數(shù)。 非營利醫(yī)院沒有股東，董事會由代表社區(qū)不同階層的獨立人士擔任。 非營利性醫(yī)院享受一定的稅收優(yōu)惠，也比較容易獲得來自慈善團體和個人的捐贈。營運過程中的盈余會繼續(xù)留在醫(yī)院用于發(fā)展。
應(yīng)該指出的是，在醫(yī)院具體管理上，在和醫(yī)保公司談判給付價格時，以及在醫(yī)院的標準設(shè)定和評估方面，營利性和非營利性醫(yī)院是相同的。 目前也沒有研究結(jié)果證明在醫(yī)療質(zhì)量和患者經(jīng)驗上二者有任何差別。
下面是美國前五大營利性和非營利性醫(yī)院集團（以擁有醫(yī)院的數(shù)目排列）。 為了不造成混淆，本文圖表中的醫(yī)院和醫(yī)院系統(tǒng)都加注所在州，名稱不翻譯。
20%左右的美國醫(yī)院承擔著護士，醫(yī)學生和住院醫(yī)的教學培訓工作。 這些醫(yī)院被稱為教學醫(yī)院（Teaching Hospital）。 教學醫(yī)院中的一小部分是大學醫(yī)學院的附屬醫(yī)院，多為學術(shù)教學中心 – （Academic Teaching Center）。 這些學術(shù)教學中心功能齊全，資金來源廣，不僅為患者提供普通及疑難雜癥的診療，更承擔著醫(yī)療前沿領(lǐng)域的探索和發(fā)現(xiàn)工作-大多新的臨床試驗是在這些學術(shù)教學中心進行的。 《美國新聞 (U.S. News)》歷年的醫(yī)院排行榜上，名列前茅的基本都是學術(shù)教學中心。 在這些學術(shù)教學中心工作的醫(yī)生可被授予相應(yīng)的學術(shù)職稱。
什么樣的醫(yī)院算社區(qū)醫(yī)院？ 社區(qū)醫(yī)院是不是只是城市里那些服務(wù)街道社區(qū)的小醫(yī)院？ 美國醫(yī)院協(xié)會認為，除了聯(lián)邦政府擁有的醫(yī)院（如退伍軍人醫(yī)院）之外，所有醫(yī)院都是社區(qū)醫(yī)院。
有時人們會把上面提到的教學醫(yī)院從社區(qū)醫(yī)院中單列出去。 還有的人認為社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該只適用于那些獨立的個體醫(yī)院，而不應(yīng)包括大型的，跨地區(qū)的連鎖醫(yī)院集團。 但無論如何，社區(qū)醫(yī)院的劃分和其大小無關(guān)。
社區(qū)醫(yī)院也包括鄉(xiāng)村醫(yī)院。 三分之一的美國醫(yī)院處于鄉(xiāng)村地帶。 由于居住人口的分布特點，鄉(xiāng)村醫(yī)院服務(wù)的患者中有更高比例的老年人，低收入和沒有醫(yī)保者。 鄉(xiāng)村醫(yī)院一般床位都少于100張，其中大多數(shù)（72%）符合聯(lián)邦醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助中心（Centers for Medicare and Medicaid Services -CMS）所設(shè)定的"關(guān)鍵可及醫(yī)院 （Critical Access Hospital）"的標準：1）少于25張病床，2）方圓35英里之內(nèi)沒有其他醫(yī)院。 這些關(guān)鍵可及醫(yī)院和其他提供大量慈善醫(yī)療服務(wù)的安全網(wǎng)醫(yī)院一樣，可從聯(lián)邦醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助中心那里獲得額外的經(jīng)濟補償。
讀者可能注意到，29%的醫(yī)院被歸類為互聯(lián)體醫(yī)院（Network Hospital）。 這里所指的互聯(lián)體是由為同一人群提供醫(yī)療服務(wù)的不同機構(gòu)（醫(yī)院，醫(yī)生集團，其他輔助服務(wù)提供者）所形成的松散性聯(lián)盟。 和醫(yī)療集團不同，互聯(lián)體中的每個機構(gòu)獨立運營，相互協(xié)調(diào)合作卻互不隸屬。 因此無論是獨立的個體醫(yī)院，還是醫(yī)療集團中的一個或幾個醫(yī)院，都可以加入不同的醫(yī)聯(lián)體。
最后要說明的是相比中國醫(yī)院，美國醫(yī)院床位比較少。 通常100張病床以下歸類為小醫(yī)院，500張以上就是大醫(yī)院了。
根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會上的數(shù)字計算，美國全部醫(yī)院的平均床位是162張。最大的醫(yī)院在佛羅里達州，有2473張病床。 下表是全美床位最多的十所醫(yī)院。
喬說美國醫(yī)療簡介：
掌上醫(yī)訊自媒體喬說美國醫(yī)療——菩提醫(yī)療集團首席保險顧問鄧喬健先生專欄，二十年美國醫(yī)療服務(wù)管理經(jīng)驗，為您解開美國醫(yī)療面紗，傳遞美國華人醫(yī)務(wù)工作者的聲音！
